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DRENAJE LINFATICO

El drenaje linfático manual (DLM) es una técnica que sólo recientemente ha demostrado sus grandes posibilidades médicas, debido en gran parte a que del sistema linfático (en el cual está basada) no se conocían su estructura y funciones.
La literatura científica recoge esta técnica específica en 1932, descubierta por Emil Vodder. Se recibió con escepticismo y no fue reconocida y acreditada hasta aproximadamente 1970.
Siguiendo los principios de la técnica de Vodder surgieron diferentes grupos de investigación que la mejoraron y la asentaron en pilares científicos.
Gracias a todos estos investigadores se ha demostrado que el DLM es una técnica eficaz que puede ayudar a solventar diversas patologías.

Definición
Antes de iniciar la explicación de la técnica es preciso indicar las principales características del sistema linfático.
Se define como un sistema circulatorio cerrado, organizado mediante una red vascular que inicia su recorrido en forma de dedo de guante (ciega) en los capilares linfáticos y drena en el sistema venoso. Estos capilares permiten la entrada de las sustancias que no pueden ser eliminadas por el capilar sanguíneo, como las proteínas, gracias a sus características estructurales, y por los mecanismos que crean gradientes de presión entre el espacio intersticial y los capilares. Cuando las sustancias del espacio intersticial pasan al interior del sistema linfático se denominan linfa. Los capilares desembocan en los precolectores, y éstos en los colectores, dotados de tres túnicas concéntricas (interna, media y adventicia) y válvulas antirreflujo que permiten la circulación de la linfa en el sistema linfático.
Esta circulación se realiza gracias a la contracción valvular de los colectores linfáticos, la contracción muscular, las pulsaciones de las arterias próximas, los movimientos respiratorios y la ayuda de la fuerza gravitatoria. Actualmente se han descrito células, situadas en las paredes de los vasos linfáticos, que podrían desencadenar la contracción rítmica y espontánea de éstos sin necesidad del llenado previo.
Los colectores desembocan en los ganglios (donde juega un papel muy importante el sistema inmunitario), éstos en los troncos linfáticos principales y, por último, en el confluente venoso yugulosubclavio.

Las funciones más importantes del sistema linfático son:
- Circulatoria: encargado de drenar y transportar sustancias desde el espacio intersticial, que no han podido ser absorbidas por el sistema venoso (proteínas, agua, lípidos, detritus celulares, macromoléculas, grasas, etc.), al sistema vascular. Si no se realizara se produciría una linfostasis, provocando un acúmulo de proteínas en el intersticio. Esta situación estimula a los macrófagos que fragmentan a las proteínas para facilitar su reabsorción, y a los fibroblastos. Si se prolongara provocaría una fibrosis de la zona, produciendo una disminución de la motilidad de los vasos linfáticos.
- Inmunitaria: debido a que los ganglios linfáticos se disponen en el recorrido de los vasos linfáticos, actúan como filtro mecánico para evitar que sustancias no deseables lleguen a la circulación sanguínea. Además, supone una importante defensa inmunológica, ya que se produce el reconocimiento antigénico y la activación de las células de los centros germinales.

De esta forma se entiende que el drenaje linfático manual (DLM) es una técnica aplicada con las manos, a fin de reabsorber el exceso de sustancias del espacio intersticial, drenarlo y transportarlo hacia el sistema vascular. Con ello se mantendrá el equilibrio en el espacio intersticial y se facilitará la movilidad de la linfa en el sistema linfático.
Las maniobras se realizan teniendo en cuenta la fisiología del sistema linfático, con presiones suaves (no más de 30 mm Hg), lentas (3 a 4 segundos), en el sentido de la circulación linfática superficial, con estiramiento cutáneo y sin fricción.

Realización de la técnica.
Maniobras básicas
Antes de iniciar las maniobras debe considerarse la dirección que el sistema linfático superficial describe según su anatomía. Esta dirección puede definirse según unas líneas divisorias que se deben seguir para realizar de manera correcta el drenaje. En algunos casos, cuando no existan los ganglios a los que pueda drenar la linfa, se deben crear anastomosis con otras vías de drenaje supletorias (Fig. 4.20).

figura 4.20

Las primeras maniobras para realizar el drenaje linfático manual fueron descritas por Vodder. A lo largo de los años las diferentes escuelas han introducido cambios para dotar a la técnica de mayor efectividad. A continuación se describirá la técnica de Albert Leduc, pero sin olvidar la técnica del Dr. Földi, debido a las importantes investigaciones realizadas en cada una de ellas.

Maniobras básicas a utilizar:
- Estimulación de ganglios: El objetivo de la maniobra es aumentar el movimiento de la linfa en los ganglios linfáticos y así vaciarlos, para permitir el nuevo llenado. Se realiza un movimiento de rotación-tracción con una presión suave iniciada por el dedo índice y seguida por los demás dedos excepto el pulgar.
- Maniobra de reabsorción: Con ella se intenta variar la presión alrededor del capilar linfático y favorecer la captación de las macromoléculas proteicas, debido a la apertura en la membrana y a la captación del líquido intersticial, lo que provocará una reducción del edema y un descenso de la presión intersticial. Se inicia con el borde cubital del quinto dedo, y progresivamente se unen los demás dedos y la palma de la mano. Se realiza un movimiento de estiramiento, presión mínima y rotación de toda la mano. La maniobra implica todo el cuerpo, en especial la extremidad superior, y la presión se inicia durante la abducción del codo (Fig. 4.21).

figura 4.21

- Maniobra de evacuación o llamada: Se realiza en la zona sana, la que recibirá el drenaje. Provoca una movilización ascendente de la linfa situada en los colectores, gracias a un aumento de sus contracciones. Se inicia con la mano perpendicular a la extremidad, con el borde radial del dedo índice, al que progresivamente se incorporan los demás dedos y la palma de la mano. Primero se realiza un movimiento de contacto, después de estiramiento y, por último, de tracción. Esta maniobra requiere el movimiento de todo el cuerpo, pero sobre todo de la extremidad superior. Cuando se inicia la presión se pasa de una abducción inicial a una abducción final del codo y una rotación de la articulación de la muñeca (Fig.4.22).

figura 4.22

Principales características de las maniobras:
– Al realizar el drenaje se siguen tres fases, una primera de contacto, otra de empuje (ligera presión) y la última de relajación; esto permite el correcto funcionamiento del sistema linfático (principalmente de las válvulas que se encuentran al nivel de los colectores del mismo) en el transporte de la linfa.
– El ritmo de las maniobras es lento, regular y monótono.
– Las maniobras se realizarán sin perder el contacto con la persona.

Normas generales para la realización del drenaje:
– Se realiza elevando ligeramente la extremidad afectada.
– Debe evitarse la opresión de la extremidad con cualquier objeto o prenda.
– No se utilizan cremas ni productos deslizantes.
– El ambiente en el que se realice debe ser tranquilo.

Debe evitarse:
– Dolor, porque puede ocasionar el cierre de los capilares. La persona debe notar un efecto sedante.
– Hiperemia en la piel, porque aumenta la filtración al nivel del capilar.
– Deslizamientos y presiones intensas, que provocarían el cierre de los capilares.

Técnicas afines o complementarias
Existen diferentes técnicas que mejoran la eficacia del drenaje linfático manual. Entre ellas destacan:

1. Compresión neumática
Es una terapia de utilización reciente en casos de patología del sistema linfático. Actualmente se utiliza la presoterapia neumática multicámara, que consiste en un aparato que controla la presión realizada por un manguito de neopreno en la extremidad afectada. La instauración y la eliminación de la presión se realizan de forma progresiva. El manguito debe ser todo de una pieza, con 5 o más salidas para ejercer presión en diferentes puntos. En la actualidad se están estudiando nuevos aparatos para mejorar esta técnica.
La presión se realiza de forma intermitente y gracias a ella se elimina el exceso de agua del espacio intersticial. Se ha comprobado en diferentes estudios que no reabsorbe proteínas plasmáticas, y esto lleva a la concentración del edema, dificultando su drenaje. Por ello, la aplicación única de compresión neumática en los casos de patología linfática está contraindicada.

2. Contención mediante vendajes multicapas
Tras largas investigaciones se ha comprobado que la utilización de vendajes es esencial para el tratamiento del edema, porque gracias a ello se produce una mayor contención, que durante las contracciones musculares provoca un incremento significativo de la reabsorción del edema. Por ello, una premisa que toda persona que utilice dichos apósitos debe conocer es que cuando los lleve debe realizar una actividad diaria normal con la extremidad afectada.
Se han realizado diversos estudios para decidir qué vendaje es el más efectivo para el tratamiento del linfedema; pero las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas.
Los tipos de venda que se utilizan son:
a) Vendaje multicapa A:
– Primero una venda de gasa para evitar infecciones en la piel.
– Después una venda tipo gomaespuma que se coloca de forma circular.
– Por último, una venda elástica de tracción corta, colocada de forma circular.
Estas vendas se comienzan a colocar en la parte más distal del miembro afectado y el recorrido se finaliza unos centímetros por encima de la zona edematosa (Fig.4.23).

figura 4.23

b) Vendaje multicapa B:
– Primero una venda inelástica de algodón.
– Segundo una venda elástica de tracción corta.

3. Ejercicios terapéuticos
Son útiles porque aumentan la contracción muscular, y esto permite incrementar el flujo linfático y la reabsorción de proteínas mediante la apertura-cierre de los linfáticos iniciales. No existe acuerdo acerca del tipo de ejercicio a realizar. Algunos opinan que se deben realizar con la extremidad afectada elevada y haciendo movimientos en los que la contracción muscular esté presente, breves y repetidos a lo largo del día, sin llegar al agotamiento. Se combinan con movimientos respiratorios.

4. Electroestimulación Lymphavision
Después de realizar el tratamiento a 144 pacientes con diferentes tipos y estados de linfedema, se ha comprobado que mejora la movilidad del líquido linfático, incrementa los valores del volumen y velocidad del flujo linfático, elimina los espasmos de las arterias periféricas y normaliza los valores de la circulación venosa. Esto produce un efecto antiedema y antiinflamatorio, mejora la regeneración del tejido nervioso, y reduce la esclerosis y la fibrosis de los tejidos (según D. Andrew y I. Shevela del Institute of Clinical and ExperimentaI Lymphology, Novosibirsk, Russia).

5. Otras técnicas afines
– Contención con medias.
– Terapia farmacológica.

Para mejorar la eficacia del drenaje de origen traumático se deben combinar estas técnicas en el siguiente orden:
o Compresores neumáticos.
o Drenaje linfático manual.
o Vendaje multicapas.
o Ejercicios terapéuticos.

Pero nunca se deben olvidar algunos cuidados básicos:
– Cuidados de la piel (cremas, limpieza, etc.) para evitar posibles infecciones.
– Ausencia de cualquier objeto o prenda (pulseras, ropa interior, etc.) que oprima la extremidad afectada, porque pueden colapsar el sistema linfático.
– Inexistencia de medidas que provoquen lesión en la piel (acupuntura, inyecciones, etc.), debido a que pueden permitir la entrada de microorganismos patógenos.
– Evitar temperaturas elevadas en el miembro afectado (parafango, rayos ultravioletas, etc.) por posibles lesiones en la piel y por un aumento de la circulación sanguínea. No realizar esfuerzos bruscos (llevar pesos, traslados, etc.) porque se puede colapsar, por compresión, el sistema linfático inicial.

Indicaciones
En el cuerpo humano no existe un equilibrio entre los procesos de filtración de los capilares arteriales y la reabsorción de los capilares venosos, debido a las diferentes presiones que actúan. De ahí la importancia del sistema linfático, que proporciona el equilibrio entre la filtración y la reabsorción (Tabla 4.11).

TABLA 4.11

Pero en diversas patologías el sistema linfático no es capaz de reabsorber todas las sustancias del espacio intersticial, provocando una insuficiencia que, si no es compensada, provoca el edema. Éste puede ser debido a un aumento del filtrado, a edemas dinámicos, o a alguna alteración del sistema linfático, a edemas mecánicos o a linfedemas (se benefician del DLM).
A continuación se detallan las principales indicaciones del drenaje linfático, dividiéndolas en específicas y relativas:

Específicas

1. Linfedemas:
Son trastornos primarios o secundarios del sistema linfático consecuencia de un edema rico en proteínas, originado principalmente por una insuficiencia mecánica. Se pueden tratar en cualquiera de sus estadios.
o Trastornos primarios:
Debidos a alteraciones congénitas de las vías linfáticas o anomalías en el tejido linfático que impiden realizar un drenaje eficaz. Podemos destacar la agenesia linfática y la hipoplasia linfática. Son poco frecuentes.
o Trastornos secundarios:

Debidos a la obstrucción o interrupción del sistema linfático. Entre ellos destacaremos:
– Extirpación quirúrgica ganglionar
Además de extraer ganglios (generalmente en el tratamiento de las neoplasias) pueden producirse incisiones en los vasos linfáticos. Se ha comprobado que el aumento del número de ganglios examinados predispone a un linfedema con más volumen. Es útil cuando el médico especialista lo indique.
– Radioterapia
Tras la aplicación de esta técnica pueden aparecer zonas fibrosadas, secundarias a la quemadura de los tejidos blandos. Si se desencadena el linfedema, éste es muy resistente al DLM, pero es eficaz en muchos casos, siempre bajo la supervisión del médico especialista.

2. Fleboedemas:
Son edemas que aparecen como resultado de una insuficiencia de la circulación venosa, provocando un incremento de la presión sanguínea intracapilar, la cual aumenta la filtración y da lugar a la patología. Mejora con la posición en declive y con medias de compresión. Si no mejora la causa, aparecen signos de insuficiencia valvular en los ganglios linfáticos. Aquí se utilizará el DLM siempre que no se acompañe de flebitis, trombosis o tromboflebitis, en cuyo caso no debe utilizarse hasta que la situación no se haya normalizado.

3. Edemas postoperatorios y postraumáticos:
El DLM beneficia los procesos debidos a la rotura de vasos y capilares linfáticos que se producen por esguinces, contusiones, hematomas o cicatrices. También favorece la eliminación de los restos de células y tejidos lesionados, así como del líquido acumulado en la reacción inflamatoria de reparación. Otro punto efectivo es la utilización en las cicatrices anómalas, combinado con medidas compresivas, porque se ha demostrado la regeneración de la microcirculación en la zona de incisión.

Relativas

1. Lipedemas:
Son edemas relacionados con la lipodistrofia o depósito de grasa subcutánea, localizados normalmente en nalgas y EEII. Se producen porque los vasos linfáticos son comprimidos por la grasa, obstaculizando el retomo. Su frecuencia es mayor en la mujer obesa y son edemas blandos y elásticos.

2. Algodistrofia:
El DLM actúa de manera sedante para el paciente y ayuda a reabsorber el edema.

Contraindicaciones
Pueden dividirse en absolutas y relativas:

Absolutas:
1. Flebitis, trombosis, tromboflebitis.
2. Insuficiencia cardíaca descompensada.
3. Afecciones de la piel: nevos o eccemas agudos.
4. Pérdida importante de proteínas, como son los edemas renales, hepáticos, o la insuficiencia alimentaria grave.
5. Infecciones agudas: la vía linfática puede propagar cualquier infección.

Relativas:
1. Tumores malignos.
2. Asma bronquial y bronquitis asmáticas agudas.

Efectos adversos
La incorrecta realización del drenaje puede ocasionar:
– Linfangitis: debida a la excesiva presión realizada sobre los vasos linfáticos.
– Hipotensión: después de realizar el drenaje se debe reposar unos minutos.
– Concentración proteica del edema: debido a que la evacuación se realiza del agua del edema concentrando las proteínas.

Bibliografía
Extraido del libro “Fisioterapia del aparato locomotor” Eduard Vilar y Sergi Sureda, Ed. Mc Graw-Hill 2005

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